シリカワールド ＜FAXご注文用紙＞　　　　　FAX： 03-5848-9731
＊＊＊＊＊　下記に必要事項をはっきりとご記入下さい　＊＊＊＊＊
■ご注文内容
商　品　名 色 サイズ 数量 備考・連絡
　 　 　 　 　
　　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　　 　 　 　 　　
　 　 　 　 　
■ご注文者様
（フリガナ）
　
ご氏名		 　　 連絡先 TEL：　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　
FAX：　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　
ご住所 （〒　　　　-　　　　　　）
Eメール 　　　
※メールアドレスをお持ちの方は、ぜひお書き下さい。（携帯メールでもOKです）
■お支払方法　（ご希望のものを○で囲んでください）
代金引換え（ヤマト運輸）　　　/　　　銀行振込み（前払い）
■お届け先　（ご注文者と同様の場合は、記入する必要はありません）
フリガナ 　　 電話番号※1 　　　　　　-　　　　　　　-
ご氏名 　　　 郵便番号 　〒　　　　　　-
ご住所※2 　　　　
※1電話番号は必ずお書き下さい。　※2アパート・マンション名や部屋番号もお書き下さい。
■配送日時指定　（ご希望の項目を○で囲んでください）
配達希望日 　　　　　　月　　　日 に配達希望　　/　　指定日は特に無い
希望時間帯 午前中 / 14〜16時 / 16〜18時 / 18〜20時 / 20〜21時 / 指定無し
※交通事情や悪天候などによりご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承ください。

＊＊ ご注文いただき感謝いたします。後ほどご連絡を差し上げます - シリカワールド ＊＊
Tel：03-5848-9730/Fax：03-5848-9731(Tel,平日9：30〜17：30/Fax随時)
ショップURL＞ http://www.dreamup-next.jp/silica-world/　　メール＞ silica-support@dreamup-next.jp
Copyright (C) Dream up Next co.ltd.  All Rights Reserved.